Introducción
En la historia de la enfermería, se ha demostrado que nuestro gran deber y responsabilidad es cuidar a la persona, familia y comunidad. Nos dedicamos a atender a las personas de una perspectiva holística, en la cual, todos los elementos que componen a un ser humano, son fundamentales y trabajamos para mantener un equilibrio entre ellos. Pero, lo que hacemos, no sólo se queda en el significado del verbo cuidar, sino que requiere de una serie de pautas a nivel ético que definen lo que debemos ser y hacer.
A estas pautas se le llaman los constructos éticos del cuidar y son las capacidades básicas indispensables que se requieren para cuidar a una persona de forma cabal e íntegra. Son capacidades propias e inherentes a nuestra personalidad, como un hábito personal que nos permitirá lograr el cuidar.
Los constructos éticos del cuidar son la compasión, competencia, confidencialidad, confianza y conciencia. Es importante mencionar además, que estos constructos no son suficientes por si solos, es decir, se necesitan todos integrados de forma completa, y de este modo constituyen un método óptimo para llevar a cabo el proceso del cuidar.
A continuación, en el presente informe, se muestra un caso clínico, en el cual se realiza una valoración completa de los constructos éticos y una intervención atingente a la situación.
Marco referencial
El profesional de enfermería, como instrumento en la restauración y promoción de la salud biopsicosocial, requiere tanto de un marco legal que lo sustente, como de pautas de comportamiento ético en su actuar. Esto último es de vital importancia, si se considera que, en su mayoría, los sujetos a quienes apunta este accionar son personas vulnerables, que depositan no solo su confianza, sino también su vida e intimidad, en el criterio de los profesionales.
Uno de los grupos vulnerables dentro de la sociedad son los adolescentes. Muchas veces tratados como adultos, aun no poseen el desarrollo cognitivo para enfrentar situaciones de gran estrés físico o mental. Entonces, cuando hablamos de embarazo adolescente, enfrentamos a un grupo que por su estadio de desarrollo aun es inmaduro fisiológica y psicológicamente, ya que su personalidad aun no está definida (Erickson), tienen una sensación de indestructibilidad y buscan constantemente poner a prueba los límites establecidos.
Según el principio de autonomía, toda mujer tiene derecho a decidir embarazarse sin importar su condición social, nivel de educación, grupo etáreo y presencia de patologías físicas y psíquicas. Una madre adolescente, sin embargo, muchas veces desconoce los riesgos a los que está sujeta sólo por su condición de adolescente, no cuenta con una red de apoyo extensa, tiene una idea romántica del futuro y de su pareja y practica su sexualidad de manera irresponsable.
La familia y la comunidad tienen una responsabilidad social en los embarazos adolescentes, pues la educación sexual entregada a las/os jóvenes es deficitaria, ya sea porque el rol educador de los padres no ha sido cumplido por vergüenza, por desconocimiento o porque persiste la idea de que la responsabilidad radica en los centros educacionales. Otro factor a considerar es que, muchas veces los padres de adolescentes no asumen que sus hijos desarrollan el interés sexual a edades tempranas, expresando curiosidad y experimentando su sexualidad.
Los establecimientos educacionales tampoco profundizan sobre este tema y se limitan sólo a los aspectos o cambios biológicos, cuando mucho, dejando de lado la educación sexual como hito del desarrollo normal del ser humano. Los adolescentes entonces buscarán información dentro de sus grupos de pares y medios de comunicación masivos, donde las respuestas son tan inexactas como las ideas preconcebidas por los jóvenes.
Análisis del caso clínico simulado:
Presentación del caso: “Situación n° 4”
Ud. es enfermera/o del servicio de urgencia pedriática, ingresa Graciela con los siguientes antecedentes:
Nombre: Graciela Castillo
Edad: 14 años
Constitución familiar:
- Madre: Consuelo, de 30 años, dueña de casa
- Padre: Antonio de 32 años, guardia de supermercado
- Hermano: 4 años
Previsión: Fonasa A
Antecedentes de salud:
Graciela ingresa al servicio de urgencia con diagnóstico de hiperémesis, se observa en buenas condiciones generales, no refiere dolor. Sin antecedentes mórbidos, solo ha referido sentirse muy cansada las últimas 2 semanas y ha presentado vómitos todos los días de la semana alrededor de 2 a 3 veces al día incluso no ha asistido a clases los últimos 2 días.
Mientras Ud. atiende a Graciela en el box de urgencia: Ud. nota que ella se encuentra muy preocupada mira constantemente a la puerta del box pregunta si van a realizar exámenes de sangre y solicita conversar con Ud. sin su madre pero le refiere que no le comente nada a ella, al comenzar a conversar con Graciela le confiesa con llanto que tiene temor de estar embarazada, ya que mantiene relaciones sexuales con su pololo hace 10 meses y no ha utilizado ningún método para no quedar embarazada, le señala que no quería venir al médico no quiere que le tomen ningún tipo d examen y vino solo por la insistencia de su madre, le pide a Ud. que no le diga nada a su madre y en ese momento ingresa a la madre al box y le pregunta a Graciela porque está llorando.
Diagnóstico de enfermería
Alteración en la necesidad de comunicación entre el binomio hija y madre asociada a vínculo de confianza inseguro por el suceso manifestado por verbalización de la niña de no querer que la madre se entere de su supuesto embarazo.
Valoración ética: constructos éticos del cuidar
1. compasión
Es la capacidad de percibir el sufrimiento ajeno basado en las experiencias pasadas propias. Es una condición indispensable para un actuar ético, siempre que esta sea movida por una acción solidaria (Compasión auténtica), lo que nos llevará a intentar una solución efectiva al problema de otro, siempre que, no coartemos la autonomía de la persona, de tomar sus propias decisiones.
Es por esto que el profesional de enfermería tiene el deber de atender a Graciela, favoreciendo su identidad, respetando su decisión, pero explicándole sus opciones.
2. Competencia
En el ámbito profesional la capacidad para ejercer la profesión de una manera óptima, según los parámetros esperados para enfermería. Es decir, solo podemos cuidar de forma adecuada por la adquisición de competencias. Eso implica tener el conocimiento, realizar técnicas y procedimientos atingentes, etc. Y es un deber dominarlos y usarlos de modo apropiado en la atención del paciente.
Si conocemos la teoría de desarrollo psicosocial de Graciela, seremos capaces de dar una atención dirigida que satisfaga sus necesidades.
3. Confidencialidad:
Capacidad de escuchar y mantener discreción, guardando los mensajes que una persona vulnerable nos ha comunicado dentro de una situación límite. El profesional de enfermería debe tener un trato delicado y confidencial y dar la seguridad al paciente de que lo que expuso no será exhibido. Esto se logra no solo desarrollando el concepto de guardar en confidencia lo expresado por el paciente, sino, conociendo los límites propios para establecer una relación honesta. Por lo tanto, cuando respetamos el principio de confidencialidad lo hacemos con una doble intención: establecer un diálogo con Graciela y proporcionar un plan de cuidados adecuado.
4. Confianza
Es la base fundamental en cualquier relación interpersonal, ya que uno pone en manos de terceros información que le es importante. Por esto se hace relevante la relación entre los profesionales de enfermería y quienes acuden a ellos. Esto, porque además de la patología de la persona, ellos ponen en nuestras manos su historia personal y familiar.
En la medida que se de el vínculo de confianza se logrará establecer una dinámica en la cual quedara implícito que la persona no será abandonada por el profesional. Es por esto que la confianza no solo es una virtud personal sino también profesional.
Como en este caso la paciente es una adolescente, según su etapa de desarrollo psicosocial, busca su identidad y figuras vinculares fuera del núcleo familiar. Por esto es importante reforzar el lazo de confianza entre la adolescente y la enfermera/o, ya que de estar embarazada es paciente de riesgo y se hace trascendental que acuda a los controles. Además Graciela pidió expresamente que no se le contase a su madre, por lo que se debe respetar su decisión.
5. Consciencia
Es reflexionar, no solo acerca de las acciones que se llevarán a cabo, sino también, acerca de las consecuencias de dichas acciones. Se debe reconocer que no siempre tenemos la razón al actuar y que debemos ser críticos, ya que hay diversos factores que influyen en el estado de las personas y el ejercicio del cuidado. Si no se es consciente de esta realidad, podemos caer en la mecanización de las actividades de enfermería.
En el caso de Graciela, la ley dicta que debemos contar a la madre, pero debemos ser conscientes de los deseos de la adolescente y considerar los atenuantes del caso, como por ej. La etapa de adolescencia y sus hitos (búsqueda de identidad e independencia)
Propuesta de intervención de acuerdo al diagnóstico de enfermería prioritario considerando los aspectos éticos implicados.
En urgencia:
Ø Test de confirmación de embarazo: para tener una base sobre que problema trabajar. En caso de estar embarazada para orientarla en los cuidados y si no, para hablarse sobre sexualidad responsable.
Ø Aconsejar a Graciela sobre los beneficios de contarle a la madre su problema: porque disminuirá los niveles de ansiedad por guardar un secreto. Además el no contarle puede afectar su relación con la madre, en relación a la confianza que pueda depositar en su hija y la comunicación entre ellas se verá aun más afectada.
Ø Consejería sobre ITS: el estar manteniendo relaciones sexuales sin protección la hace altamente vulnerable a contraer infecciones que pueden afectar su salud.
Ø Consejería sobre métodos anticonceptivos: ya que esté o no embarazada se busca evitar un futuro embarazo, recalcando la importancia del cuidado a través de los métodos anticonceptivos.
Ø Coordinar con el consultorio al que pertenece Graciela para que continúe las consejerías y pueda ser guiada sobre sexualidad responsable, así como también la ayuden a mejorar su relación con la madre.
En caso de estar embarazada lo que se debe hacer en la Urgencia es:
Ø Valorar la actitud de la adolescente frente al embarazo, promoviendo el derecho a la vida y detectando precozmente el riesgo de aborto. Durante el embarazo se producen una serie de cambios tanto físicos como psicológicos que afectan a la mujer, estos cambios propios de este periodo se potencian con los cambios normales de la adolescencia. Es fundamental valorar la personalidad y actitud frente a la vida que posee Graciela, esto nos ayudara a intervenir oportunamente en caso de que considere un aborto.
Ø Consejería sobre una buena relación madre hija. Promover en Graciela la confianza con su madre. Otorgarle opciones y técnicas de comunicación, para mantener una relación básica de comunicación sincera, y de este modo ella pueda contarle sus sentimientos y temores.
Ø Educación sobre hábitos nocivos y los riesgos que conllevan para el bebé. Si bien es cierto, que Graciela presenta síntomas de embarazo de hace 2 semanas aproximadamente, puede que ya tenga un tiempo avanzado de gestación. Por lo tanto es posible que haya ingerido sustancias nocivas durante este periodo, por desconocimiento de este. El consumo de sustancias dañinas para el organismo, es común en la época de adolescencia, es por ello que se debe enfatizar en el buen vivir, es decir no cometer excesos ni pasar a llevar al resto de las personas. Promover un ambiente saludable para el feto y su desarrollo intrauterino.
En caso de estar embarazada, en consultorio se debe:
Ø Realizar exámenes de VIH, Sífilis, PAP. Estos controles de rutina, están incluidos dentro de programa de pre natal. Son importantes en este, ya que no sabemos su historia sexual y la de su pareja. Existe la posibilidad de múltiples parejas sexuales o contagio accidental, de ITS o también problemas de infección por Papiloma virus, cualquiera de ellas puede alterar la calidad de vida del feto.
Ø Consejería sobre tener una buena comunicación con su madre. La relación entre el binomio madre hija es siempre complicado, se generan sentimientos extremos como amor y odio, alejamiento y rechazo, esto va cambiando conforme que avanza en su vida. En la pubertad la odiamos, en la adolescencia en nuestra enemiga y en la adultez la comprendemos y se estrechan mas relaciones. Es de vital importancia inspirar una relación positiva entre Graciela y su madre, para conllevar un ambiente agradable durante su embarazo.
Ø Consejería sobre comunicación adecuada con pareja o padre de su hijo. En el caso se menciona que Graciela tiene una relación hace 10 meses con su pareja. Es de vital importancia reforzar los vínculos afectivos y aclarar dudas sobre el proceso de embarazo. Dando tranquilidad a la pareja, para asumir de la mejor manera el rol de padres.
Ø Consejería sobre adherencia a Controles Prenatales. Es importante educarla en este aspecto, ya que de ello depende el buen crecimiento y desarrollo del feto.
Ø Coordinar su ingreso al programa Chile Crece Contigo, para recepción de la leche purita mama. Explicarle los beneficios del programa, ya que le ofrece mayores oportunidades de cuidados para ella y su bebé.
Ø Ofrecer consejería madre e hija. Esta opción puede ser en varias sesiones con el fin de mejorar paulatinamente la relación entre ellas. Mejorando así la calidad de su comunicación.
Ø Consejería a Graciela sobre la importancia de contar con Redes de Apoyo. Para toda persona es importante tener un sustento sólido con el cual contar en situaciones difíciles, sobretodo considerando la etapa de vida en que se encuentra esta adolescente.
En consultorio: en caso de que no esté embarazada:
Ø Realizar visita domiciliaria para poder valorar su relación y porque hay una falta de comunicación y/o confianza entre ellas. Luego citarla a ambas para tratar de guiarlas para que sean ellas quienes den soluciones para resolver sus conflictos y mejorar las relaciones.
Ø Valorar su situación familiar, redes de apoyo, para ver la influencia que ejercen sobre Graciela estas personas y cómo esto a afectaría en la forma como ella se desenvuelve en su vida diaria.
Ø Seguir reforzando la importancia de la responsabilidad sexual, el uso de métodos anticonceptivos tanto para evitar una ITS como un embarazo, y darle opciones para que pueda tomar decisiones responsables.
Ø Explicarle los riesgos para su salud el contagiarse una ITS, signos y síntomas, para que tenga una perspectiva más realista de los riesgos que significarían para su vida el contraerla.
Ø Explicarle lo que significaría en su vida el quedar embarazada siendo adolescente si no se cuida, las responsabilidades que conllevaría y la carga que significaría, es decir, la continuidad de sus estudios se vería dificultada, la carga económica sería aun mayor, las relaciones tanto como familia y/o amigos también se vería afectada, entre otras.
Ø Responder dudas y corregir información con respecto a mitos y creencias relacionadas a la conducta sexual y consecuencias.
Ø Citar a control con pololo: por la importancia de que ambos tengan una sexualidad responsable y así evitar que vuelva a suceder el conflicto que se presenta. Valorar como es la relación entre ambos, determinar la edad del pololo de Graciela, lo cual puede influenciar en las decisiones de ella y el por qué decidieron mantener relaciones sexuales a tan temprana edad (si fue forzada, influencia por parte de él, pensamiento romántico de la relación).
De acuerdo a las intervenciones propuestas, lo que se busca es mantener una relación de confianza con Graciela para que ella pueda adquirir los mejores cuidados hacia su persona tanto si esté embarazada como no. En el caso de encontrarse embarazada esta relación podrá conseguir que Graciela mantenga una continuidad en sus controles.
Al respetar la confidencialidad, es decir, de no contar a la madre el problema de Graciela, también generará una mayor confianza de parte de ella hacia la enfermera, permitiendo intervenir de una mejor forma. Por lo que, en una primera instancia se “guarda el secreto” de Graciela, sin pasar a llevar sus derechos como paciente, respetando su decisión, y a la vez se orienta para que sea ella quién le cuente a su madre (en ningún momento forzarla a que lo haga), ya que esto reforzará la comunicación, así como también, la confianza entre ambas. Además según la ley, al ser Graciela menor de edad, se debe informar a los padres, o en este caso a la madre, de la situación de su hija, por lo que se trata de respetar ambas partes.
Es importante mantener una consejería y/o educación constante con ella para que adquiera más consciencia de su situación, teniendo cuidados adecuados, fomentando la responsabilidad tanto individual como con su pareja.
Propuesta para coordinación y manejo del equipo
· Si está embarazada y se va de alta se coordinará con la enfermera de APS correspondiente a su sector, informándole el caso y considerando lo siguiente:
El vínculo de confianza y confidencialidad establecida con Graciela explicándole que la derivaremos a diferentes profesionales del área de salud.
- A matrona para que esta la entreviste, valore su EG y la eduque en cuidados prenatales que le ayudarán a disminuir los riesgos tanto para el bebé como para ella.
- A psicólogo para que valore la calidad de la relación de confianza con su madre y pueda establecer una comunicación fluida que le ayude a enfrentar este proceso de una manera adecuada, se sugiere atención para el binomio madre-hija. Por ser una adolescente embarazada no posee las herramientas cognoscitivas que le permitan entender a cabalidad su situación, por lo tanto es necesario el apoyo de la madre.
Ya que la madre de Graciela al haber sido madre adolescente puede entenderla muy bien y apoyarla o juzgarla por la situación que repitió.
- A asistente social para evaluar situación socioeconómica familiar y la situación legal por la pareja (si hay estupro o abuso). Guiando a la adolescente y a la madre actuar según el caso.
· Si está embarazada y quedara hospitalizada el plan de intervención dicho anteriormente se le informará a la enfermera a cargo de piso donde estuviese Graciela, para que de esta manera la coordinación con los diferentes profesionales del área de la salud se realicen lo antes posible, en el tiempo que este en el hospital. Dependiendo del tiempo de hospitalización y de los datos que obtengamos del caso se coordinará dentro del mismo hospital.
· Si no está embarazada, se gestiona con la enfermera de APS los controles con:
La matrona, para que fortalezca el seguimiento de la adolescente, refuerce nuestra consejería acerca de las ITS, y además gestione los exámenes propios de la mujer (PAP), prevenga embarazo adolescente.
- Con psicólogo para que de igual manera se mejore la confianza con la madre, por ende la comunicación con ella y su familia.
- Con asistente social para valorar la situación legal de la pareja.
- Con el profesional de enfermería para visita domiciliaria.
- Con asistente social para valorar la situación legal de la pareja.
- Con el profesional de enfermería para visita domiciliaria.
Conclusión
El ser humano es un ente complejo, tal que cada persona posee su propio ser, su propio mundo interior, que lo hace único en el mundo. Es lo primero que debemos considerar al momento de ponernos en contacto con una persona, ya que se debe valorar a cada quien según su situación, ponerse en lugar del otro, sentir el problema como propio. Para lograr una valoración completa de cada persona es necesario conocer sus aspectos más íntimos, sus valores y creencias, su código moral y su forma de ver la vida, esto nos llevara a la comprensión de los hechos, aunque no estemos de acuerdo con ellos.
Los constructos éticos del cuidar son propios del ser de enfermería, tal como la compasión, competencia, confianza y confidencia, y de acuerdo a esto desarrollamos el caso clínico anterior. Cabe mencionar que, en este caso, el dilema principal incide en la confianza; es primordial mantener y reforzar lazos de confianza entre las personas, entre madre e hija, en la pareja y entre el profesional y el paciente. De modo que si el profesional de enfermería cumple con lo estipulado según la Ley en que refiere que la madre de la menor debe ser notificada de su estado de salud, se incumpliría la petición explicita por parte de la menor de mantener la confidencialidad del diagnostico. De modo, que el profesional de enfermería, debe tomar la decisión más correcta respecto a sus principios éticos.
